Por Dr. Luis Pimenta
“E se eu passar mal e não conseguir sair?” “Quem vai me ajudar?” “Só vou se você ficar comigo.” Essas frases podem aparecer antes de um passeio, de uma viagem de ônibus ou de uma ida ao cinema. Para compreender o medo, é preciso escutar o que a criança ou o adolescente imagina que poderá acontecer.
Agorafobia é um transtorno de ansiedade marcado pelo medo intenso de situações em que escapar parece difícil ou conseguir ajuda parece improvável, caso surjam sintomas de pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores. A pessoa pode evitar essas situações, precisar de companhia ou enfrentá-las com muito sofrimento. [1,2]
O cuidado busca ampliar a possibilidade de participar da vida cotidiana, respeitando a idade, as necessidades e a segurança de cada criança ou adolescente.
O que é agorafobia?
A agorafobia vai além do medo de espaços abertos. O ponto central é o receio de não conseguir sair ou receber ajuda se algo acontecer. Por isso, o medo pode envolver tanto uma praça quanto um cinema, um ônibus ou uma fila. [1]
Na avaliação diagnóstica, consideram-se pelo menos dois destes cinco tipos de situação:
- Deslocamentos em transporte público.
- Permanência em espaços abertos.
- Permanência em ambientes fechados, como lojas e cinemas.
- Espera em filas ou presença em multidões.
- Estar fora de casa sem companhia. [2]
Essas situações costumam provocar medo de forma consistente. A intensidade precisa ser desproporcional ao perigo real, e deve haver sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento. A identificação de dois exemplos, sozinha, não estabelece o diagnóstico. [2]
Uma criança que não sai sozinha tem agorafobia?
Não necessariamente. Crianças pequenas precisam de supervisão, e a autonomia esperada varia com o desenvolvimento e com as condições de segurança. A avaliação dos transtornos de ansiedade deve considerar o que é adequado para aquela idade e contexto. [3]
Por exemplo, não se espera que uma criança pequena utilize transporte público sozinha. A pergunta clínica é o que ela teme e como esse medo interfere em atividades apropriadas para sua fase de vida.
Agorafobia e transtorno do pânico são a mesma coisa?
São diagnósticos diferentes, que podem coexistir. A agorafobia pode se desenvolver após crises de pânico, quando a pessoa passa a evitar lugares associados a elas. Também pode ocorrer sem histórico dessas crises. [1]
No transtorno do pânico em crianças e adolescentes, a avaliação considera ataques recorrentes e inesperados, seguidos de preocupação persistente ou mudanças prejudiciais de comportamento. Na agorafobia, o foco está no medo das situações em que sair ou obter ajuda parece difícil. [2]
Como a agorafobia pode aparecer no dia a dia?
As manifestações variam. Algumas pessoas deixam de frequentar determinados lugares; outras conseguem ir, mas sentem ansiedade intensa ou dependem da presença de alguém de confiança. Não é necessário estar completamente impedido de sair de casa para que exista sofrimento relevante. [4]
Os exemplos abaixo são ilustrativos e ajudam a organizar a conversa com o profissional.
Em casa: preocupação antes de sair
Imagine uma adolescente que quer visitar os avós, mas começa a perguntar quanto tempo levará o trajeto e onde poderiam parar caso ela se sentisse mal. Ela pode acabar desistindo, embora deseje o encontro.
Nesse exemplo, entender o receio de ficar sem ajuda é mais esclarecedor do que concluir que ela não quer conviver com a família.
Na escola: dificuldade com deslocamentos e ambientes cheios
Um aluno pode temer o ônibus de uma excursão porque imagina que não poderá descer. Outro pode recear permanecer no auditório por acreditar que seria difícil sair se começasse a sentir mal-estar.
A dificuldade de frequentar a escola exige investigar o motivo. Recusa escolar pode acompanhar diferentes problemas emocionais, de saúde ou do ambiente; ela não define, por si só, agorafobia. [5]
Em passeios: escolher tudo em função de uma possível saída
Um adolescente pode aceitar ir ao cinema apenas se ficar próximo à porta ou evitar filas porque teme não conseguir sair rapidamente. Para compreender essas escolhas, é útil perguntar: “O que você acha que aconteceria se não pudesse sair naquele momento?”.
No corpo: desconfortos que merecem atenção
Coração acelerado, suor, tremor, tontura, náusea e respiração acelerada podem acompanhar a ansiedade nas situações temidas. Entretanto, a ausência desses sintomas não exclui o problema: quem evita os lugares pode apresentar poucas manifestações físicas justamente porque deixou de enfrentá-los. [4]
Sintomas físicos novos ou diferentes dos habituais precisam de avaliação; não devem ser atribuídos automaticamente à ansiedade. [5]
Por que evitar os lugares pode manter o medo?
Evitar uma situação pode trazer alívio imediato, mas também reduzir as oportunidades de aprender a lidar com ela. A pessoa pode continuar acreditando que só ficou bem porque não entrou no local ou porque saiu rapidamente. A TCC trabalha esse ciclo, ajudando a rever interpretações e a retomar situações de forma planejada. [6]
Por exemplo, depois de cancelar todos os passeios, uma família pode perceber que o adolescente parece mais tranquilo. Vale observar também se ele recuperou atividades importantes ou se a tranquilidade depende de uma rotina cada vez mais restrita.
Quando suspeitar de agorafobia e procurar ajuda?
Vale procurar avaliação quando o medo se repete e começa a limitar deslocamentos, participação escolar, encontros ou outras atividades compatíveis com a idade. O sofrimento pode ser relevante mesmo quando a criança consegue comparecer aos compromissos. [4,5]
Algumas perguntas ajudam a organizar o relato:
- Quais lugares passaram a ser evitados?
- O que a criança imagina que acontecerá nesses lugares?
- O que ela gostaria de fazer, mas está deixando de fazer por medo?
- De que apoio precisa atualmente para participar?
Essas perguntas orientam a conversa; não constituem um teste de agorafobia.
O quadro envolve persistência, em geral por seis meses ou mais, junto dos demais critérios diagnósticos. Não é necessário esperar esse período para procurar ajuda se já houver sofrimento ou prejuízo. [2]
E se o adolescente não conseguir ir à consulta?
Entre em contato com o serviço e descreva a dificuldade antes do agendamento. Pode ser possível organizar um primeiro contato remoto e planejar os próximos passos. A modalidade adequada depende das necessidades clínicas e da estrutura de atendimento. [1]
Como é feita a avaliação?
A avaliação é clínica e considera o relato da criança ou do adolescente, dos responsáveis e, quando pertinente, da escola. Inclui desenvolvimento, história dos sintomas, repercussões, saúde física e outras dificuldades emocionais. Questionários podem complementar esse processo, mas não substituem a entrevista clínica. [3]
Também é importante investigar medicamentos e substâncias, como cafeína, além de condições físicas que possam contribuir para os sintomas. Exames são solicitados conforme os achados da avaliação. [3,5]
Como diferenciar de ansiedade social ou de separação?
O motivo do medo ajuda a orientar a investigação:
- Na agorafobia, preocupa a dificuldade de sair ou conseguir ajuda diante de determinados sintomas.
- Na ansiedade social, destaca-se o medo de ser observado, julgado ou constrangido.
- Na ansiedade de separação, o sofrimento está relacionado ao afastamento das pessoas de vínculo. [3]
Mais de um transtorno pode estar presente. Para aprofundar essas diferenças, veja os artigos sobre ansiedade social e ansiedade de separação em crianças e adolescentes.
E quando há bullying ou outras dificuldades no ambiente?
A investigação precisa considerar ameaças reais, dificuldades de aprendizagem, condições do neurodesenvolvimento e necessidades de acessibilidade. O plano deve incluir proteção e adaptações quando necessárias. Expor a criança a um ambiente inseguro não é tratamento para ansiedade. [3,10]
Como é o tratamento da agorafobia?
A avaliação individual é imprescindível para decidir o tratamento. O plano deve considerar idade, desenvolvimento, intensidade do sofrimento, condições associadas e possibilidades da família.
Psicoterapia: TCC com exposição planejada
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) trabalha a compreensão do medo, as interpretações de ameaça e a retomada das situações evitadas. A exposição terapêutica permite praticar essas situações em etapas, com objetivos e apoios definidos com o profissional. [6]
Por exemplo, para alguém que deseja voltar a passear, o terapeuta pode planejar uma atividade inicial possível e ajustar a progressão conforme as dificuldades observadas. As etapas não são iguais para todas as pessoas.
Há estudos de TCC com adolescentes com transtorno do pânico, com ou sem agorafobia. Essa evidência apoia o uso da abordagem, mas não deve ser apresentada como comprovação específica para todos os casos de agorafobia isolada na infância. [7]
Quando os medicamentos podem ser considerados?
Medicamentos podem integrar o plano conforme a gravidade, as condições associadas e a resposta ao tratamento. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são utilizados em diferentes transtornos de ansiedade pediátricos. Os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) podem ser alternativas em situações selecionadas. [8]
A pesquisa medicamentosa específica para agorafobia como diagnóstico principal em crianças e adolescentes é limitada. Por isso, a decisão exige individualização, especialmente quando há transtorno do pânico ou outras condições concomitantes. [8]
O acompanhamento deve avaliar benefícios, efeitos adversos e mudanças de sono, agitação, humor ou comportamento, incluindo pensamentos de autoagressão. Início, ajustes e retirada precisam de orientação médica. [8]
O que os pais podem fazer para ajudar no dia a dia?
Escute o medo e ofereça apoio
Procure conversar em um momento tranquilo. Reconhecer a emoção e transmitir confiança na possibilidade de enfrentá-la, com ajuda, são atitudes presentes em intervenções voltadas aos pais de crianças com ansiedade. [9]
Uma fala possível é:
“Entendi que você tem medo de passar mal e não conseguir ajuda. Vamos conversar com o profissional sobre como tornar esse passeio possível.”
Combine mudanças no apoio, sem retirar tudo de uma vez
Cancelar sistematicamente atividades ou reorganizar toda a rotina para impedir qualquer desconforto pode fazer parte da acomodação familiar. Intervenções para ansiedade infantil trabalham sua redução planejada junto do apoio emocional. Essa pesquisa abrange diferentes transtornos de ansiedade; não é exclusiva de agorafobia. [9]
Isso não significa deixar uma criança sem a supervisão necessária. O objetivo é avaliar, com a equipe, quais formas de ajuda continuam necessárias e quais podem ser modificadas para ampliar a participação.
Pratique apenas as etapas combinadas com a equipe
Evite surpreender o filho com uma situação temida, bloquear a saída ou usar ameaças para fazê-lo permanecer. O enfrentamento deve ser planejado e compatível com suas necessidades. [6]
Depois de uma tentativa, uma pergunta possível é: “O que você imaginava que aconteceria? Como foi de verdade?”. Essa conversa pode ser levada à terapia, sem transformar cada passeio em uma prova.
Construa um plano com a escola
Família, aluno, profissionais e escola podem combinar apoios e metas de participação. Se houver afastamento, o plano precisa considerar a continuidade da aprendizagem e a retomada possível da convivência, com revisão conforme a evolução. [10]
Uma conversa útil é definir quem acolherá o aluno, quais situações serão trabalhadas primeiro e como a escola comunicará dificuldades e avanços à família.
Observe a vida que está sendo retomada
Sono regular, alimentação, atividade física adequada e momentos de convivência ajudam no cuidado da ansiedade. Também é importante reduzir o consumo de cafeína e manter oportunidades de atividades prazerosas. Esses hábitos complementam o tratamento. [10]
Observe avanços concretos, como participar de um trajeto combinado ou permanecer em uma atividade desejada. A evolução inclui recuperar funcionamento e autonomia compatível com a idade, além de reduzir sintomas. [10]
Se o medo está limitando os lugares que seu filho consegue frequentar, uma avaliação pode esclarecer o que está acontecendo e orientar o cuidado. Conheça a formação e a trajetória do Dr. Luis Pimenta e os demais conteúdos sobre ansiedade na infância e adolescência.
Referências
- National Health Service. Agoraphobia: overview. Revisado em 31 de outubro de 2022.
- Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Panic disorder and agoraphobia criteria changes from DSM-IV to DSM-5. In: Impact of the DSM-IV to DSM-5 Changes on the National Survey on Drug Use and Health. Rockville: SAMHSA; 2016. Tabela 3.10.
- Klein B, Rajendram R, Hrycko S, Poynter A, Ortiz-Alvarez O, Saunders N, et al. Anxiety in children and youth: Part 1 — Diagnosis. Paediatr Child Health. 2023;28(1):45–51.
- National Health Service. Agoraphobia: symptoms. Revisado em 31 de outubro de 2022.
- The Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical practice guidelines: anxiety — identification and management. Atualizado em abril de 2024.
- National Health Service. Agoraphobia: treatment. Revisado em 31 de outubro de 2022.
- Elkins RM, Gallo KP, Pincus DB, Comer JS. Moderators of intensive cognitive behavioral therapy for adolescent panic disorder: the roles of fear and avoidance. Child Adolesc Ment Health. 2016;21(1):30–36. doi:10.1111/camh.12122.
- Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, Keable H, Ramtekkar U, Ripperger-Suhler J, et al. Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2020;59(10):1107–1124. doi:10.1016/j.jaac.2020.05.005.
- Lebowitz ER, Marin C, Martino A, Shimshoni Y, Silverman WK. Parent-based treatment as efficacious as cognitive behavioral therapy for childhood anxiety: a randomized noninferiority study of supportive parenting for anxious childhood emotions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2020;59(3):362–372. doi:10.1016/j.jaac.2019.02.014.
- Bobbitt S, Kawamura A, Saunders N, Monga S, Penner M, Andrews D. Anxiety in children and youth: Part 2 — The management of anxiety disorders. Paediatr Child Health. 2023;28(1):60–66.
